取車地點 Pick-up Location 【限 花蓮美侖服務站 取車】*

取車日期與時間 Pick-up Date and Time*

還車地點 Return Location 【限 花蓮美侖服務站 或 花蓮台鐵服務站 還車】*

還車日期與時間 Return Date and Time*

車款 Car Group*

稱謂 (先生 或 小姐) Title (Mr. or Mrs.)*

姓名 Full Name*

駕駛出生年月日 Birth Date (MM/DD/YYYY)*

聯絡信箱 Email*

手機 Mobile Phone No. *

配備 Equipped

數量

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適用專案 Offer Applied

備註 Note